MANFAAT REKAM MEDIS

Rekam medis  merupakan berkas yang berisi tentang data pasien (identitas), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi), diagnosis, pengobatan dan tindakan medis yang dilakukan oleh dokter dalam menangani penyakit yang diderita pasien.. Rekam medis sangat manfaat bagi dokter, pasien.  Manfaat tersebut antara lain:

  1. Sebagai pedoman dokter untuk melakukan tindakan medis pada pasien maupun yang telah dilakukan pada pasien (diagnosis, pengobatan, tindakan medis dan pelayanan lain).
  2. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dan jelas dapat memperbaiki  pelayanan kesehatan dan memberikan pelayanan yang efektif dan efisien. Misalnya tidak akan terjadi pengulangan pemeriksaan laboratorium.
  3.  Rekam medis yang baik, benar, lengkap dapat memberikan kemudahan bagi Dokter menangani tindakan lanjut pada pasien.
  4. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dapat melindungi  Dokter ketika terjadi kasus-kasus tertentu (hukum) misalnya malpraktek, dll.
  5. Untuk mengetahui perkembangan penyakit, pengobatan, tindakan medis serta untuk perkembangan ilmu pengetahuan dalam pengajaran dan penelitian.
  6. Untuk menghitung  biaya perawatan pasien.
  7. Sebagai data statistic untuk mengetahui jumlah kasus penyakit, angka kematian, angka kelahiran, dll.
  8. Sebagai alat bukti pada kasus hukum bila terjadi pelanggaran hukum.

Manfaat rekam medis sangat besar baik dalam pelayanan kesehatan bagi pasien, memberikan kemudahan bagi dokter, sebagai alat bukti bila terjadi pelanggaran hokum dan sebagai sumber pengembangan  ilmu pengetahuan juga untuk data statistic bidang kesehatan. Rekam medis harus diisi secara benar dan tepat sesuai aturan yang ditentukan sehingga akan memberikan manfaat yang besar.

DEFINISI REKAM MEDIS

Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen dari pasien baik identitas, hasil pemeriksaan, terapi dan  tindakan yang dilakukan pada pasien oleh tenaga medis (dokter). Catatan tersebut berisi tulisan-tulisan dokter atau dokter gigi tentang terapi dan tindakan yang diebrikan pada pasien. Rekam Medis pada masa lalu sebagian besar berbentuk manual yang berisi tulisan dokter tentang terapi dan tindakan yang dilakukan pada pasien secara lengkap. Catatan rekam medis  sangat penting karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi untuk menentukan pengobatan, penanganan atau tindakan medis pada pasien secara benar dan professional. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.

Isi Rekam Medis

Rekam medis berisi data-data pasien dan dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Beberapa data  rekam medis sebagai berikut:

Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

  1. Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan, Umur, Golongan darah, , Status perkawinan, dll)
  2. Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan yang dilakukan berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.
  3. Anamnesis berisi  keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.
  4. Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan pemeriksaan penunjang medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.
  5. Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang.
  6. Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh dokter.
  7. Pengobatan dan atau tindakan  lain yang diberikan pada pasien.
  8. Pada pasien  gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
  9. Persetujuan tindakan bila perlu.

Pasien Rawat Inap.

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

  1. Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan, Umur, Golongan darah, , Status perkawinan dll)
  2. Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan yang dilakukan berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.
  3. Anamnesis berisi  keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.
  4. Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan pemeriksaan penunjang medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.
  5. Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang.
  6. Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh dokter.
  7. Pengobatan dan atau tindakan  lain yang diberikan pada pasien.
  8. Pada pasien  gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
  9. Persetujuan tindakan bila perlu.
  10. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan selama pasien rawat inap.
  11. Ringkasan pulang (discharge summary).
  12. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang merawat.
  13. Pelayanan kesehatan lain yang telah  diberikan oleh dokter.
  14. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

  1. Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan, Umur, Golongan darah, Status perkawinan, dll)
  2. Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan yang dilakukan berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.
  3. Anamnesis berisi  keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.
  4. Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan pemeriksaan penunjang medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.
  5. Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang.
  6. Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh dokter.
  7. Pengobatan dan atau tindakan  lain yang diberikan pada pasien.
  8. Pada pasien  gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
  9. Persetujuan tindakan bila perlu.
  10. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan selama pasien rawat inap.
  11. Ringkasan pulang (discharge summary)
  12. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang merawat.
  13. Pelayanan kesehatan lain yang telah  diberikan oleh dokter.
  14. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
  15. Sarana transportasi unutuk pemindahan pasien  ke sarana pelayanan kesehatan lain dan Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Referensi

PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008