ISI REKAM MEDIS

Isi Rekam medis menurut  KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA sebagai berikut:

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:

- data identitas pasien.

- hasil pemeriksaan fisik

- catatan diagnosis/masalah

- catatan tindakan/pengobatan

- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

- data identitas pasien

- catatan dan data pemeriksaan

- diagnosis/masalah

- lembar persetujuan tindakan medis (bila ada) yang ditanda tangani sebagai persetujuan.

- catatan tindakan/pengobatan;

- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat catatan rekam medis maka  tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat rekam medis atas pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi.

Sumber: KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, 2006

About these ads

2 responses

  1. apa isi resep juga termasuk dalam rekam medis?

    1. Ya mbak resep ditulis selain sebagai resep data dan nama obat akan dimasukkan dalam rekam medis jadi semua jenis tindakan dan pengobatan akan ditulis dalam rekam medis termasuk nama dan dosis obat yang dierikan pada pasien.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: